血栓
在活體的心臟或血管腔內,血液發生凝固或血液中的某些有形成分互相粘集,形成固體質塊的過程,稱為血栓形成(thrombosis),在這個過程中所形成的固體質塊稱為血栓(thrombus)。
血液中存在著相互拮抗的凝血系統和抗凝血系統(纖維蛋白溶解系統)。在生理狀態下,血液中的凝血因子不斷地被激活,從而產生凝血酶,形成微量纖維蛋白,沉澱於血管內膜上,但這些微量的纖維蛋白又不斷地被激活了的纖維蛋白溶解系統所溶解,同時被激活的凝血因子也不斷地被吞噬細胞系統所吞噬。上述凝血系統和纖維蛋白溶解系統的動態平衡,即保證了血液有潛在的可凝固性又始終保證了血液的流體狀態。然而,有時在某些能促進凝血過程的因素作用下,打破了上述動態平衡,觸發了凝血過程,血液便可在心血管腔內凝固,形成血栓。
在活體的心臟或血管腔內,血液發生凝固或血液中的某些有形成分互相粘集,形成固體質塊的過程,稱為血栓形成(thrombosis),在這個過程中所形成的固體質塊稱為血栓(thrombus)。
血液中存在著相互拮抗的凝血系統和抗凝血系統(纖維蛋白溶解系統)。在生理狀態下,血液中的凝血因子不斷地被激活,從而產生凝血酶,形成微量纖維蛋白,沉澱於血管內膜上,但這些微量的纖維蛋白又不斷地被激活了的纖維蛋白溶解系統所溶解,同時被激活的凝血因子也不斷地被吞噬細胞系統所吞噬。上述凝血系統和纖維蛋白溶解系統的動態平衡,即保證了血液有潛在的可凝固性又始終保證了血液的流體狀態。然而,有時在某些能促進凝血過程的因素作用下,打破了上述動態平衡,觸發了凝血過程,血液便可在心血管腔內凝固,形成血栓。
血栓形成的條件和機制
凝血系統在流動的血液中被激活,必須具備一定的條件:
內皮細胞損傷暴露出皮下的膠原,這對活化血小板和凝血因子Ⅻ至關重要。內皮下結締組織內的纖維連接蛋白也有助于血液細胞和纖維蛋白原粘著在暴露的血管壁上。此外,內皮下由血小板和內皮細胞所生成的凝血酶敏感蛋白(thrombospondin,一種糖蛋白)也可和纖維蛋白原和纖維連接蛋白等大分子結合,使血細胞和血管壁粘連。然而在觸發凝血過程中起核心作用的是血小板的活化。能激活血小板的物質有膠原、凝血酶、ADP和凝血惡烷A2(thromboxane A2)等,在內皮損傷后,首先激活血小板的是與血小板接觸的膠原,繼后凝血鏈鎖反應被啟動而產生了凝血酶,并且血小板繼續地被活化又不斷釋出ADP和血栓素A2,隨血流而來的是血小板在局部不斷地被激活。血小板活表現為下述三項反應:①粘附反應,血小板粘附于局部膠原(需要有內皮細胞所合成的von Willebrand因子的介入),同時由于其胞漿內微絲和微管的收縮而變形,血小板的是顆粒逐漸消失而使胞漿同質化。②釋放反應,血小板的α顆粒(含有纖維蛋白原、纖維連接蛋白、抗肝素即血小板第4因子、血小板生長因子及血小板所合成的凝血酶敏感白)和致密顆粒(含有豐富的ADP、Ca離子、去甲腎上腺素、組胺、5-HT)的內容物向血小板外釋出,其中ADP對在此經過的血中血小板不斷地互相粘集起了重大作用。與此同時,位于血小板膜的第3因子(磷脂)也暴露于細胞膜,成為和凝血因子Ⅸa、Ⅷa、Ca2+結合的場所,X在這里被激活后,Xa、Va、Ca2+也在這里結合,形成凝血酶原酶、將凝血酶原激活成凝血酶。③粘集反應,促使血小板彼此粘集成集群的因子主要是ADP、血栓素A2和凝血酶。最起始的粘集是通過釋放反應所釋出的ADP,在ADP量少的情況下,所形成的血小板粘集堆是可復性的,即一旦血流加速,粘集成堆的血小板仍可一一散開;但隨著血小板愈粘集愈多,活化后釋出的ADP也愈多,粘集堆逐成為不可復性。促成不可復性粘集的另一因子是血小板活化時所生成的血栓素A2,后者既有強大的促粘集性,又有使血小板發生釋放反應的功能。在凝血因子Ⅻ(內途徑)和Ⅶ(外途徑)分別被膠原和組織因子所激活、凝血反應的產物凝血酶形成后,凝血酶、ADP、血栓素A2共同使血小板粘集堆成為持久性。血栓形成是以在膠原暴露的局部形成持久性血小板粘集堆開始的,因此血栓多見于靜脈內膜炎、結節性多動脈炎、動脈粥樣硬化潰瘍、風濕性和細菌性心內膜炎、心肌梗死等病變的心血管內膜(壁)上。
需要強調的是,上述血栓形成條件,往往是同時存在的。例如手術后臥床、創傷、晚期癌全身轉移時的血栓形成,既由于血液的凝固性增加,又由于靜臥時血流緩慢和下肢靜脈(尤其是腓腸肌內的靜脈)受壓。
血栓形成的過程及血栓的型態無論心或動脈、靜脈內的血栓,其形成過程都從血小板粘附于內膜裸露的膠原開始。當內源性和外源性凝血途徑啟動后最后產生的凝血酶將纖維蛋白原水解,其纖維蛋白單體再聚合成纖維蛋白多聚體(纖維素)。纖維素和內皮下的纖維連接蛋白共同使粘集的血小板堆牢固地粘附于受損內膜表面,不再離散,形成境下均勻一致、無結構的血小板血栓,電子顯微鏡下,血小板彼此緊密接觸,輪廓仍然保存,但內部顆粒已消失。在血小板與血小板之間有少量纖維素存在。
類型
發生于血流較速的部位(如動脈、心室)或血栓形成時血流較速的時期〔如靜脈混合性血栓的起始部,即延續性血栓(propagating thrombus)的頭部〕。鏡下,白色血栓主要由許多聚集呈珊瑚狀的血小板小梁構成,其表面有許多中性白細胞粘附,形成白細胞邊層,推測是由于纖維素崩解產物的趨化作用吸引而來。血小板小梁之間由于被激活的凝血因子的作用而形成網狀的纖維素,其網眼內含有少量紅細胞。肉眼觀呈灰白色,表面粗糙有波紋,質硬,與血管壁緊連。
血栓的結局
血栓對機體的影響
血栓形成能對破裂的血管起堵塞破裂口的作用,阻止出血,這是對機體有利的一面,如胃十二指腸慢性潰瘍的底部和肺結核性空洞壁,其血管往往在病變侵蝕時已形成血栓,避免了大出血的可能性。然而,在多數情況下,血栓造成的血管管腔阻塞和其他影響,卻對機體造成嚴重的甚至致命的危害。
凝血系統在流動的血液中被激活,必須具備一定的條件:
- 心血管內膜的損傷
內皮細胞損傷暴露出皮下的膠原,這對活化血小板和凝血因子Ⅻ至關重要。內皮下結締組織內的纖維連接蛋白也有助于血液細胞和纖維蛋白原粘著在暴露的血管壁上。此外,內皮下由血小板和內皮細胞所生成的凝血酶敏感蛋白(thrombospondin,一種糖蛋白)也可和纖維蛋白原和纖維連接蛋白等大分子結合,使血細胞和血管壁粘連。然而在觸發凝血過程中起核心作用的是血小板的活化。能激活血小板的物質有膠原、凝血酶、ADP和凝血惡烷A2(thromboxane A2)等,在內皮損傷后,首先激活血小板的是與血小板接觸的膠原,繼后凝血鏈鎖反應被啟動而產生了凝血酶,并且血小板繼續地被活化又不斷釋出ADP和血栓素A2,隨血流而來的是血小板在局部不斷地被激活。血小板活表現為下述三項反應:①粘附反應,血小板粘附于局部膠原(需要有內皮細胞所合成的von Willebrand因子的介入),同時由于其胞漿內微絲和微管的收縮而變形,血小板的是顆粒逐漸消失而使胞漿同質化。②釋放反應,血小板的α顆粒(含有纖維蛋白原、纖維連接蛋白、抗肝素即血小板第4因子、血小板生長因子及血小板所合成的凝血酶敏感白)和致密顆粒(含有豐富的ADP、Ca離子、去甲腎上腺素、組胺、5-HT)的內容物向血小板外釋出,其中ADP對在此經過的血中血小板不斷地互相粘集起了重大作用。與此同時,位于血小板膜的第3因子(磷脂)也暴露于細胞膜,成為和凝血因子Ⅸa、Ⅷa、Ca2+結合的場所,X在這里被激活后,Xa、Va、Ca2+也在這里結合,形成凝血酶原酶、將凝血酶原激活成凝血酶。③粘集反應,促使血小板彼此粘集成集群的因子主要是ADP、血栓素A2和凝血酶。最起始的粘集是通過釋放反應所釋出的ADP,在ADP量少的情況下,所形成的血小板粘集堆是可復性的,即一旦血流加速,粘集成堆的血小板仍可一一散開;但隨著血小板愈粘集愈多,活化后釋出的ADP也愈多,粘集堆逐成為不可復性。促成不可復性粘集的另一因子是血小板活化時所生成的血栓素A2,后者既有強大的促粘集性,又有使血小板發生釋放反應的功能。在凝血因子Ⅻ(內途徑)和Ⅶ(外途徑)分別被膠原和組織因子所激活、凝血反應的產物凝血酶形成后,凝血酶、ADP、血栓素A2共同使血小板粘集堆成為持久性。血栓形成是以在膠原暴露的局部形成持久性血小板粘集堆開始的,因此血栓多見于靜脈內膜炎、結節性多動脈炎、動脈粥樣硬化潰瘍、風濕性和細菌性心內膜炎、心肌梗死等病變的心血管內膜(壁)上。
- 血流狀態的改變
- 血液凝固性增加
需要強調的是,上述血栓形成條件,往往是同時存在的。例如手術后臥床、創傷、晚期癌全身轉移時的血栓形成,既由于血液的凝固性增加,又由于靜臥時血流緩慢和下肢靜脈(尤其是腓腸肌內的靜脈)受壓。
血栓形成的過程及血栓的型態無論心或動脈、靜脈內的血栓,其形成過程都從血小板粘附于內膜裸露的膠原開始。當內源性和外源性凝血途徑啟動后最后產生的凝血酶將纖維蛋白原水解,其纖維蛋白單體再聚合成纖維蛋白多聚體(纖維素)。纖維素和內皮下的纖維連接蛋白共同使粘集的血小板堆牢固地粘附于受損內膜表面,不再離散,形成境下均勻一致、無結構的血小板血栓,電子顯微鏡下,血小板彼此緊密接觸,輪廓仍然保存,但內部顆粒已消失。在血小板與血小板之間有少量纖維素存在。
類型
- 白色血栓(pale thrombus)
發生于血流較速的部位(如動脈、心室)或血栓形成時血流較速的時期〔如靜脈混合性血栓的起始部,即延續性血栓(propagating thrombus)的頭部〕。鏡下,白色血栓主要由許多聚集呈珊瑚狀的血小板小梁構成,其表面有許多中性白細胞粘附,形成白細胞邊層,推測是由于纖維素崩解產物的趨化作用吸引而來。血小板小梁之間由于被激活的凝血因子的作用而形成網狀的纖維素,其網眼內含有少量紅細胞。肉眼觀呈灰白色,表面粗糙有波紋,質硬,與血管壁緊連。
- 紅色血栓(red thrombus)
- 混合血栓(mixed thrombus)
- 透明血栓(hyaline thrombus)
- 此血栓發生在微循環小血管內,只能在顯微鏡下見到,故又稱微血栓,主要由纖維素構成,見于彌散性血管內凝血。
血栓的結局
- 軟化、溶解、吸收
- 組織化(organization)
- 鈣化
血栓對機體的影響
血栓形成能對破裂的血管起堵塞破裂口的作用,阻止出血,這是對機體有利的一面,如胃十二指腸慢性潰瘍的底部和肺結核性空洞壁,其血管往往在病變侵蝕時已形成血栓,避免了大出血的可能性。然而,在多數情況下,血栓造成的血管管腔阻塞和其他影響,卻對機體造成嚴重的甚至致命的危害。
- 阻塞血管動脈
- 栓塞
- 心瓣膜變形
- 全身性廣泛出血和休克